性 别 | 性别 男 女 性别 □ | 出生日期 | |||||||
身份证号 | 工作单位 | ||||||||
本人电话 | 联系人姓名 | 联系人电话 | |||||||
常住类型 | 1户籍 2非户籍 □ | 民 族 | 1汉族2少数民族 回族 □ | ||||||
血 型 | 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性:1否 2是 3不详 B型/否 | ||||||||
文化程度 | 1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 □ | ||||||||
职 业 | 1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员3办事人员和有关人 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员7军人 8不便分类的其他从业人员 □ | ||||||||
婚姻状况 | 1未婚2 已婚3丧偶4离婚 5未说明的婚姻状况 □ | ||||||||
医疗费用 支付方式 |
1城镇职工基本医疗保险 2城镇教师基本医疗保险 3新型农村合作医疗4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他 □/□/□ | ||||||||
药物过敏史 | 1无 有:2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他 □/□/□/□ | ||||||||
既 往 史 | 疾病 |
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12其他 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月 □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月/ □ 确诊时间 年 月 |
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手 术 | 1无 2有:名称1 时间 / 名称2 时间 □ | ||||||||
外 伤 | 1无 2有:名称1 时间 / 名称2 时间 □ | ||||||||
输 血 | 1无 2有:原因1 时间 / 原因2 时间 □ | ||||||||
家 族 史 | 父 亲 | □/□/□/□/□/□ | 母 亲 | □/□/□/□/□/□ | |||||
兄弟姐妹 | □/□/□/□/□/□ | 子 女 | □/□/□/□/□/□ | ||||||
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他 | |||||||||
遗传病史 | 1无 2有:疾病名称 □ | ||||||||
残疾情况 |
1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾 □/□/□/□/□/□ |
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体检日期 | 责任医生 | |||||||||||||||||||
内容 | 检 查 项 目 | |||||||||||||||||||
症 状 |
1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 7慢性咳嗽 8咳痰 9呼吸困难 10多饮 11多尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17消瘦18尿痛 19便秘 20腹泻21恶心呕吐22眼花 23耳鸣 24其他 □/□/□/□/□/□/□ |
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一 般 状 况 |
体 温 | ℃ | 脉 率 | 次/分钟 | ||||||||||||||||
呼吸频率 | 次/分钟 | 血 压 | 左 侧 | / mmHg | ||||||||||||||||
右 侧 | / mmHg | |||||||||||||||||||
身 高 | cm | 体 重 | kg | |||||||||||||||||
腰 围 | cm | 体质指数 | ||||||||||||||||||
臀 围 | cm |
腰臀围 比值 |
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老年人 认知功能* |
1粗筛阴性 □ 2粗筛阳性, 简易智力状态检查,总分 |
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老年人 情感状态* |
1粗筛阴性 □ 2粗筛阳性, 老年人抑郁评分检查,总分 |
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生 活 方 式 |
体育锻炼 | 锻炼频率 | 1每天 2每周一次以上 3偶尔 4不锻炼 □ | |||||||||||||||||
每次锻炼时间 | 40分钟 | 坚持锻炼时间 | 14年 | |||||||||||||||||
锻炼方式 | 晨跑 | |||||||||||||||||||
饮食习惯 |
1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 □/□/□ |
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吸烟情况 | 吸烟状况 | 1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟 □ | ||||||||||||||||||
日吸烟量 | 平均 支 | |||||||||||||||||||
开始吸烟年龄 | 岁 | 戒烟年龄 | 岁 | |||||||||||||||||
饮酒情况 | 饮酒频率 | 1从不 2偶尔 3经常 4每天 □ | ||||||||||||||||||
日饮酒量 | 平均 两 | |||||||||||||||||||
是否戒酒 | 1未戒酒 2已戒酒,戒酒年龄 岁 □ | |||||||||||||||||||
开始饮酒年龄 | 岁 | 近一年内是否曾醉酒 | 1否 2 是□ | |||||||||||||||||
饮酒种类 | 1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒 5其他 □/□ | |||||||||||||||||||
职业暴露 情况 |
1无 2有(具体职业 从业时间 年) □ 毒物种类 化学品 防护措施1无 2有 □ 毒 物 防护措施1无 2有 □ 射 线 防护措施1无 2有 □ |
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脏 器 功 能 |
口 腔 |
口唇 1红润 2苍白 3发干 4皲裂 5疱疹 □ 齿列 1正常 2缺齿 3龋齿 4义齿(假牙) □ 咽部 1无充血 2充血 3淋巴滤泡增生 □ |
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视 力 | 左眼 右眼 (矫正视力:左眼 右眼 ) | |||||||||||||||||||
听 力 | 1听见 2听不清或无法听见 □ | |||||||||||||||||||
运动功能 | 1可顺利完2无法独立完成其中任何一个动作 □ | |||||||||||||||||||
查 体 |
皮 肤 | 1正常2 潮红3苍白4 发绀5黄染 6色素沉着7其他 □ | ||||||||||||||||||
巩 膜 | 1 正常 2 黄染 3 充血 4其他 □ | |||||||||||||||||||
淋巴结 | 1未触及 2锁骨上 3腋窝 4其他 □ | |||||||||||||||||||
肺 |
桶状胸:1否 2是 □ 呼吸音:1正常 2异常 □ 罗 音:1无 2干罗音 3湿罗音 4其他 □ |
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心 脏 |
心率 次/分钟 心律:1齐 2不齐 3绝对不齐 □ 杂音:1无 2有 □ |
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腹 部 |
压痛:1无 2有 □ 包块:1无 2有 □ 肝大:1无 2有 □ 脾大:1无 2有 □ 移动性浊音:1无 2有 □ |
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下肢水肿 | 1无 2单侧 3双侧不对称 4双侧对称 □ | |||||||||||||||||||
足背动脉搏动 |
1未触及 □ □左侧 □右侧 2触及 □对称 □左侧弱 □右侧弱 |
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肛门指诊* | 1未及异常 2 触痛 3包块 4前列腺异常 5其他 □ | |||||||||||||||||||
乳腺 | 1无 2乳房痛 3乳腺结节 4异常泌乳 5乳腺增生 □/□/□/□ | |||||||||||||||||||
妇科 | 外阴 | 1未见异常 2异常 □ | ||||||||||||||||||
阴道 | 1未见异常 2异常 □ | |||||||||||||||||||
宫颈 | 1未见异常 2异常 □ | |||||||||||||||||||
宫体 | 1未见异常 2异常 □ | |||||||||||||||||||
附件 | 1未见异常 2异常 □ | |||||||||||||||||||
其 他* | ||||||||||||||||||||
辅助检查 | 空腹血糖* | _________________mmol/L 或 ___________________mg/dl | ||||||||||||||||||
血常规* |
血红蛋白__________g/L 白细胞___________/L 血小板___________/L 其他___________ |
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尿常规* |
尿蛋白____________尿糖_____________尿酮体_____________尿潜血_____________ 其他____________________________________ |
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尿微量白蛋白* | _______________________________________mg/dL | |||||||||||||||||||
大便潜血* | 1阴性 2阳性 □ | |||||||||||||||||||
肝功能* |
血清谷丙转氨酶 U/L 血清谷草转氨酶 U/L 白蛋白 g/L 总胆红素 μmol/L 结合胆红素 μmol/L |
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肾功能* |
血清肌酐 μmol/L 血尿素氮 mmol/L 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L |
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血 脂* |
总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L 血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 血清高密度脂蛋白胆固醇 mmol/L |
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糖化血红蛋白* | % | |||||||||||||||||||
乙型肝炎表面抗原* | 1阴性 2阳性 □ | |||||||||||||||||||
眼 底* | 1正常 2异常 □ | |||||||||||||||||||
心电图* | 1正常 2异常 □ | |||||||||||||||||||
胸部X线片* | 1正常 2异常 □ | |||||||||||||||||||
B 超* | 1正常 2异常 □ | |||||||||||||||||||
其 他* | ||||||||||||||||||||
现存主要健康问题 | 脑血管疾病 | 1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4蛛网膜下腔出血 5短暂性脑缺血发作 6其他 □/□/□/□/□ | ||||||||||||||||||
肾脏疾病 |
1未发现 2糖尿病肾病 3肾功能衰竭 4急性肾炎 5慢性肾炎 6其他 □/□/□/□/□ |
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心脏疾病 | 1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5充血性心力衰竭 6心前区疼痛 7其他 □/□/□/□/□ | |||||||||||||||||||
血管疾病 | 1未发现 2夹层动脉瘤 3动脉闭塞性疾病 4其他 □/□/□ | |||||||||||||||||||
眼部疾病 | 1未发现 2视网膜出血或渗出 3视乳头水肿 4白内障 5其他 □/□/□ | |||||||||||||||||||
神经系统疾病 | 1 未发现 2 有 □ | |||||||||||||||||||
其他系统疾病 | 1未发现 2 3 4 □/□/□ | |||||||||||||||||||
住院治疗情况 | 住院史 | 入/出院日期 | 原 因 | 医疗机构名称 | 病案号 | |||||||||||||||
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家 庭 病床史 |
建/撤床日期 | 原 因 | 医疗机构名称 | 病案号 | ||||||||||||||||
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主要用药 情况 |
药物名称 | 用法 | 用量 | 用药时间 |
服药依从性 1规律 2间断 3不服药 |
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1 | ||||||||||||||||||||
2 | ||||||||||||||||||||
3 | ||||||||||||||||||||
4 | ||||||||||||||||||||
5 | ||||||||||||||||||||
6 | ||||||||||||||||||||
非免 疫规划预防接种史 |
名称 | 接种日期 | 接种机构 | |||||||||||||||||
1 | ||||||||||||||||||||
2 | ||||||||||||||||||||
3 | ||||||||||||||||||||
健康评价 |
1体检无异常 □ 2有异常 异常1 异常2 异常3 异常4 |
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健 康 指 导 |
1定期随访 2纳入慢性病患者健康管理 3建议复查 4建议转诊 □/□/□/□ |
危险因素控制: □/□/□/□/□/□ 1戒烟 2健康饮酒 3饮食 4锻炼 5减体重(目标 ) 6建议疫苗接种 7其他 |
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